刑 事 自 诉 状
自诉人（代为告诉人）:xxx,男/女，xxxx年xx月xx日出生，x族，住……，公民身份证号码……，联系电话……。
被告人:xxx,男/女，xxxx年xx月xx日出生，x族，
住……，公民身份证号码……，联系电话……。
案由和诉讼请求:
……。
事实和理由：
……………………。
此致
xxxxxx人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：
年 月 日
